A saúde suplementar brasileira chegou a 53,1 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares em junho de 2026, mas ainda enfrenta dificuldades para ampliar sua presença no país. Há mais de uma década, a cobertura permanece próxima de 25% da população, o equivalente a um em cada quatro brasileiros. A expectativa é que o segmento encerre o ano com 53,5 milhões a 54 milhões de usuários, crescimento estimado entre 1,1% e 2%.
O avanço limitado contrasta com a dimensão do setor e sua importância para o atendimento da população. A saúde suplementar realiza cerca de 2 bilhões de procedimentos por ano e movimenta uma rede formada por 189 mil estabelecimentos de saúde e 470 mil médicos, além de gerar aproximadamente 5 milhões de empregos diretos e indiretos.
Os dados foram apresentados durante o Workshop para Jornalistas “Conectando perspectivas para compreender os desafios da saúde suplementar”, promovido pela Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), em 25 de agosto, no Rio de Janeiro. O encontro reuniu o diretor-executivo da entidade, Bruno Sobral; o economista e CEO da Universal Health Monitor, André Médici; e o juiz federal Clenio Schulze.
Na avaliação dos especialistas, o futuro dos planos de saúde dependerá da capacidade de enfrentar uma combinação de fatores: envelhecimento da população, aumento das doenças crônicas, novas tecnologias e medicamentos de alto custo, fraudes, desperdícios e judicialização. Ao mesmo tempo, o crescimento econômico, a expansão do emprego formal e a criação de produtos adequados à renda das famílias e empresas serão decisivos para levar o benefício a uma parcela maior da sociedade.
Um setor de grande dimensão
Diariamente, os planos de saúde viabilizam 5,3 milhões de procedimentos. Esse volume inclui 791 mil consultas médicas, 3,4 milhões de exames, 27 mil internações, 1.167 partos, 197 mil terapias, 564 mil atendimentos ambulatoriais e 558 mil procedimentos odontológicos.
Além dos 53,1 milhões de beneficiários de planos médico-hospitalares, mais de 36 milhões de brasileiros possuem cobertura odontológica. A saúde suplementar responde por 28% dos gastos com saúde no Brasil e representa 2,7% do Produto Interno Bruto (PIB). Os planos também são responsáveis por 79% das receitas dos principais hospitais privados e por 74% das receitas dos laboratórios de medicina diagnóstica.
Para Bruno Sobral, esses números demonstram que os planos exercem um papel de organização e financiamento de uma extensa cadeia de atendimento. A ampliação do acesso, no entanto, está diretamente relacionada à capacidade de pagamento da população. “Para que mais pessoas possam ter planos de saúde, precisamos controlar os custos e aumentar a renda do país. A sustentabilidade não é uma questão apenas das operadoras, mas de todo o sistema e dos próprios beneficiários”, afirmou.
O desempenho do mercado de trabalho formal também exerce influência direta sobre esse cenário, uma vez que grande parte dos usuários ingressa na saúde suplementar por meio de planos empresariais. Quando a economia e o emprego avançam, aumenta a possibilidade de inclusão de novos beneficiários.
Despesas assistenciais superam R$ 307 bilhões
Um dos principais obstáculos à expansão está no comportamento dos custos. Em 2025, as despesas assistenciais cresceram 11,1%, passando de R$ 276,8 bilhões para R$ 307,5 bilhões. O aumento foi puxado principalmente pelas internações, que avançaram 15,6%, e pelas terapias, com alta de 15,5%.
Os procedimentos odontológicos cresceram 10,2%, enquanto os demais atendimentos ambulatoriais aumentaram 7%. As consultas médicas tiveram expansão de 5,5%, e os exames complementares apresentaram a menor variação, de 3,4%.
Segundo a FenaSaúde, desde 2001 as despesas por beneficiário avançam em ritmo mais acelerado do que as receitas por beneficiário. Entre 2018 e 2025, de cada mensalidade paga, apenas R$ 5,70 por beneficiário, em média mensal, permaneceram com as operadoras após o pagamento das despesas assistenciais, administrativas, comerciais e tributárias.
Sobral explicou que o aumento dos custos não decorre de um único fator, mas de mudanças que ocorrem simultaneamente. Além do envelhecimento, há maior utilização de serviços, crescimento das terapias continuadas, incorporação de tecnologias e aumento da participação dos medicamentos nas despesas.
Em 2019, os medicamentos representavam 7,3% dos custos assistenciais das operadoras. Em 2024, essa fatia chegou a 10,2%, crescimento de quase 40% em cinco anos. Somente os medicamentos oncológicos somaram R$ 4,2 bilhões em 2024. “A incorporação de novas tecnologias é muito bem-vinda, porque queremos mais soluções capazes de curar e melhorar a vida das pessoas. Mas é preciso avaliar os benefícios entregues e o impacto para todo o sistema. No final, esse custo é compartilhado entre os beneficiários”, observou Sobral.
Envelhecimento exige outro modelo de cuidado
As mudanças demográficas devem ampliar ainda mais essa pressão. Dados apresentados no workshop mostram que o número de beneficiários entre 20 e 39 anos caiu 12%, enquanto a população com mais de 60 anos cresceu 32%.
De acordo com projeções do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a população brasileira com 80 anos ou mais deverá aumentar 140% em duas décadas. Entre 47 países analisados pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE), o Brasil será o quinto com envelhecimento mais acelerado até 2050.
A longevidade é uma conquista, mas exige que o sistema avance de um modelo concentrado no tratamento de episódios agudos para um acompanhamento contínuo. Isso envolve prevenção, atenção primária, controle de doenças crônicas, acompanhamento do uso de medicamentos e coordenação entre os diferentes profissionais responsáveis pelo paciente. “Não estamos falando apenas de um idoso doente ou saudável, mas de sua capacidade de continuar ativo, manter a mobilidade e participar da vida familiar. Gerenciar esse cuidado ao longo do tempo será fundamental”, destacou Sobral.
André Médici acrescentou que essa mudança já está presente em outros países. Segundo ele, a prevenção e o acompanhamento longitudinal ajudam a preservar a qualidade de vida e reduzem internações e complicações evitáveis. “A equação tem dois lados. É preciso melhorar a qualidade de vida do paciente e, ao mesmo tempo, a sustentabilidade do setor. As duas coisas precisam caminhar juntas”, afirmou.
Pagamento por resultados avança no mundo
Ao analisar experiências internacionais, Médici ressaltou que não existe um modelo único capaz de resolver todos os problemas da saúde. Os sistemas refletem as características econômicas, demográficas, culturais e institucionais de cada país. “Não existe receita de bolo para a saúde. Podemos observar o que está funcionando em outros países, evitar erros e adaptar as experiências às nossas condições”, explicou.
Entre as tendências internacionais está a substituição gradual do pagamento por procedimento por modelos que consideram os resultados alcançados. No formato tradicional, conhecido como fee for service, hospitais, clínicas e profissionais são remunerados conforme o número de consultas, exames e tratamentos realizados. Isso pode estimular o aumento do volume sem necessariamente garantir melhores desfechos para o paciente.
Nos modelos baseados em valor, a remuneração passa a considerar critérios como qualidade, eficiência e resultado clínico. Médici citou as organizações responsáveis pelo cuidado nos Estados Unidos, a concorrência regulada entre seguradoras na Holanda, a força da atenção primária na Inglaterra e o uso intensivo de dados e prontuários eletrônicos em Israel. “O que interessa para o paciente é o resultado. Os sistemas mais bem-sucedidos combinam coordenação do cuidado, prevenção, avaliação de tecnologias, gestão de doenças crônicas e modelos de pagamento mais alinhados à qualidade”, disse.
Outro ponto central é a interoperabilidade, que permite a troca segura de informações entre operadoras, hospitais, laboratórios, clínicas e profissionais. Com dados clínicos integrados, torna-se possível acompanhar a trajetória do paciente, identificar riscos, reduzir repetições de exames, evitar interações medicamentosas e agir antes do agravamento de doenças. “Precisamos sair da pergunta ‘quanto gastamos?’ para entender quem pode adoecer e como agir antecipadamente. Informação não é apenas custo; é investimento para melhorar a assistência e utilizar melhor os recursos”, acrescentou Médici.
Judicialização ultrapassa R$ 5 bilhões
As despesas decorrentes da judicialização superaram R$ 5 bilhões no acumulado de 12 meses até o primeiro trimestre de 2026, alta de 11%. O valor correspondeu a 1,8% do total das despesas assistenciais pagas pelas operadoras.
Somente nos três primeiros meses do ano, foram registrados 89 mil novos casos, crescimento de 20,5% em relação ao mesmo período de 2025. Segundo o juiz federal Clenio Schulze, o Brasil pode chegar a aproximadamente 1 milhão de processos relacionados à saúde em 2026. Pela primeira vez, as ações envolvendo a saúde suplementar superaram aquelas direcionadas ao Sistema Único de Saúde (SUS).
O magistrado abordou os efeitos da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em setembro de 2025. A decisão estabeleceu critérios para a cobertura excepcional de tratamentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entre os requisitos estão a prescrição médica, a inexistência de decisão contrária da ANS, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol, o registro do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível.
Schulze explicou que, por muitos anos, a prescrição médica era suficiente para a concessão judicial de tratamentos que não faziam parte das coberturas obrigatórias. A partir da decisão do STF, o Judiciário também deve considerar as avaliações da ANS e consultar os Núcleos de Apoio Técnico do Poder Judiciário, os NatJus.
“Não é mais possível fundamentar uma decisão apenas na prescrição ou no relatório apresentado pela parte. O Judiciário precisa analisar a evidência científica e respeitar o papel técnico da agência reguladora”, afirmou.
Para o juiz, os novos parâmetros devem qualificar as decisões e reduzir a autorização de tratamentos experimentais ou sem comprovação adequada. “O Judiciário não pode ser um espaço para experiências em saúde. Essa discussão precisa ocorrer nas instâncias técnicas e científicas apropriadas”, enfatizou.
Informação ganha relevância na contratação
Em um cenário de custos crescentes e mudanças nos modelos assistenciais, compreender as características de cada produto se torna ainda mais importante para famílias e empresas. Rede credenciada, abrangência geográfica, coberturas, coparticipação, regras de reajuste e perfil dos usuários são fatores que precisam ser avaliados em conjunto.
Para os corretores de seguros, acompanhar as transformações da saúde suplementar é fundamental para oferecer uma orientação compatível com as necessidades e a capacidade financeira de cada cliente. A escolha não deve considerar apenas o preço inicial, mas também a utilização esperada, a composição etária do grupo, a continuidade do benefício e a qualidade da rede disponível.
O debate promovido pela FenaSaúde mostrou que a sustentabilidade do setor dependerá de uma atuação coordenada entre operadoras, prestadores, profissionais de saúde, órgãos reguladores, Poder Judiciário, empresas e beneficiários. Prevenção, atenção primária, uso responsável da inteligência artificial, interoperabilidade de dados, combate às fraudes e remuneração baseada em valor aparecem entre os principais caminhos. “A resposta não está apenas em conter preços. É preciso transformar o plano tradicional, focado em financiamento e transações, em uma organização voltada ao cuidado, ao valor e aos resultados”, concluiu Médici.
