Em 2022, os reembolsos chegaram a R$ 10,9 bilhões, muitos por fraude – no ano anterior eram R$ 5 bilhões
As pessoas não compreendem muito bem o que é o plano de saúde. Isso foi comprovado com a realização de pesquisas quantitativas e qualitativas realizadas pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) em várias regiões do País. “O nosso diagnóstico é o de que ninguém sabe nada. E quando falo nada é nada mesmo. Elas não sabem o básico. A maioria acredita que o que ele pagou está guardado em uma ‘poupança’ da operadora e que quando ele vai usar, recebe uma negativa. Mas não existe acumulação de dinheiro em plano de saúde”, comenta Marcos Novais, superintendente executivo da Abramge.
Por isso, é necessário conscientizar as pessoas sobre o que é e como utilizar a proteção. “Inclusive, as pessoas não entendem que estão fazendo mau uso. Há casos de pessoas fazendo implante capilar no valor de R$ 15 mil com recibo de consulta diluído em 12 ou 14 meses, reembolsando uma consulta que não existe. Com isso, quem usa corretamente está sendo penalizado. Todos pagam a conta”.
O volume de fraude em reembolso aumentou drasticamente. Em 2022, os reembolsos chegaram a R$ 10,9 bilhões. No ano anterior, eram R$ 5 bilhões.
“O Sindiplanos – Sindicato das Empresas de Comercialização e Distribuição de Planos de Saúde e Odontológicos do Estado de São Paulo – entende que as fraudes no setor da saúde suplementar são inaceitáveis e devem ser contidas com toda energia e por todos os players”, comenta o presidente José Silvio Toni Junior.
O crescimento substancial dos custos é o principal desafio vivido pelo setor. “A alta das despesas assistenciais segue em uma trajetória que começou em decorrência da pandemia de covid-19 e não cessou”, observa Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde.
Fundamental papel do corretor
Se todos estiverem imbuídos de boa-fé e do melhor uso do plano, os procedimentos e os reembolsos serão mais rápidos porque não serão necessárias tantas auditorias.
Nesse cenário, sobressai o papel do corretor. “É importante a tarefa do corretor. Ele precisa vender o plano de saúde mostrando até onde vai ou não, como funciona o reembolso”, observa Novais.
“O corretor é o representante da operadora perante o cliente e, consequentemente, a pessoa mais indicada para dar as devidas orientações sobre o uso consciente, precisa ser visto como o aliado principal. Porém, antes de esperarmos que ele tenha esta postura, faz-se necessário fornecer um conhecimento mais profundo sobre o assunto, o que nunca ocorreu”, comenta Silvio Toni.
Para o presidente do Sindiplanos é necessário empoderar o corretor com orientações valiosas para que ele possa identificar estas quadrilhas, que se apresentam como ótimas oportunidades de negócio. “Desconheço qualquer ação efetiva do setor com relação ao combate às fraudes e por este motivo gostaria de lembrar que nosso sindicato tem o papel de favorecer o setor na busca de soluções efetivas, entretanto apesar de presidente do sindicato, também sou um corretor, e necessitaria como todos eles, de informações e preparo para fazer ressoar no setor”, frisa Silvio Toni.
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